epi　MILANO　WAX脱毛同意書

　　　　　　　　　　　　　　　　　epi　MILANO　WAX脱毛

お名前

生年月日　S・H・R　　年　　月　　日

住所

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ご職業

お知りになったのは？ ●ご紹介 ●ブログ　●インスタ　●HP

●本日の体調は？ 好調・不調（

●現在妊娠、今後予定がありますか？ している・していない・予定あり

●肌質は？ ニキビ・肌荒れ・脂性・乾燥・敏感・赤み・その他（

●今までに脱毛されたころがありますか？ ある・ない

　あるかたはいつごろされましたか？ （　　年　　月頃）ニードル・レーザー・光・ワックス・その他（

●普段のお手入れ方法は？ カミソリ・毛抜き・家庭用脱毛器・その他（

●内科系疾患、その他持病をお持ちですか？ いいえ・はい　糖尿病・肝臓病・瓶蔵病・その他（

●感染病、及び疾病をお持ちですか？ いいえ・はい　病名（

●アレルギーはお持ちですか？ いいえ・はい　松ヤニ・その他（

●脱毛をお考えの箇所にお薬を使用されていますか？ いいえ・はい

●最近お化粧品を変えましたか？ いいえ・はい

●現在エステサロンに通っていますか？ いいえ・はい（施術内容

●最近日焼けをされましたか？又は予定がありますか？ いいえ・はい（いつ頃

●野外活動はされますか？ いいえ・はい（テニス・ゴルフ・水泳・その他（

●サウナ、プール、銭湯によく行かれますか？ いいえ・はい（週　　回・その他

●現在服薬中のお薬はありますか？ いいえ・はい（お薬名

●スタッフにお伝えすることがあればご記入くださいませ。

　　　　　　　　　　　　　　　epi　MILANO　WAX脱毛申込同意書

〇epi　MILANO　WAX脱毛のカウンセリング、説明を十分に聞き理解納得いたしましたので施術を受けることに同意いたします。

〇注意事項について当日のコンディションによりお肌に反応が起こる場合があることを上記の説明を受けて理解納得いたしました。

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